大病保险承办服务采购合同公告（承德市医疗保障局2023）
承德市医疗保障局城乡居民基本医疗保险大病保险承办服务项目政府采购合同B包
发布时间： 2023-01-05
一、合同编号：ZC130800202201875-2 二、合同名称：承德市医疗保障局城乡居民基本医疗保险大病保险承办服务项目政府采购合同B包 三、项目编码：HB2022114470010003 四、项目名称：承德市医疗保障局城乡居民基本医疗保险大病保险承办服务项目 五、合同主体 采购人：承德市医疗保障局本级 地址：承德市双桥区行政中心西楼2楼 联系方式：杨晓娟 供应商：中国人寿保险股份有限公司承德分公司 地址：承德双桥区新华园A座 联系方式：苏笑0314-2069857 六、合同主要信息 主要标的名称：承德市城乡居民大病保险服务 规格型号：滦平县、兴隆县、隆化县，预计参保人数 82.4 万人 主要标的数量：1 主要标的单价：8157600 合同金额：8157600.00 履约期限、地点等简要信息：三年，采购人指定地点 采购方式：公开招标 七、合同签订2023-01-05 八、合同公告2023-01-05 九、其他补充事宜：
大病B包大病B包
发布时间：
2023-01-05 采购人：
承德市医疗保障局本级
承德市城乡居民基本医疗保险大病保险承办服务协议2023年1月承德市城乡居民基本医疗保险大病保险承办服务协议甲方：承德市医疗保障局（以下简称甲方）乙方：中国人寿保险股份有限公司承德分公司（以下简称乙方）根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国民法典》和《承德市进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹管理办法》等有关规定，本着平等互利和诚实信用的原则，经甲乙双方协商一致，同意签订本协议。第一条甲方委托乙方对城乡居民基本医疗保险大病保险进行承办管理。本协议所称的大病保险指《承德市城乡居民基本医疗保险大病保险管理办法》所规定的大病保险。甲方授权其所属的承德市城乡居民基本医疗保险基金管理结算中心负责居民大病保险日常管理工作。乙方为承办方，负责大病保险承办管理。乙方不得将本协议业务转包第三方。当年参加城乡居民基本医疗保险并享受大病保险待遇的城乡居民为参保人。参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民均同时参加大病保险。第二条承保范围。在滦平县、兴隆县、隆化县区域内参保的全部城乡居民为本协议约定的乙方承办范围。第三条协议期限。本协议期限为3年，自2023年1月1日零时起至2025年12月31日24时止。城乡居民医疗保险大病保险保险期限为自然年度，与城乡居民基本医疗保险的保险年度期限相同。当参保人在医疗机构住院时间跨两个结算年度时，大病医疗费用按照城乡居民基本医疗保险的结算办法办理。第四条大病保险基金和承办服务费用（即:管理费）。城乡居民医疗保险大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中列支，筹资标准为每年每人110元，参保人数按照上级医保部门和财政部门确认的财政补助人数为准。大病保险保险费每季度初拨付一次，年终结算。每季度初由甲方统一向市财政部门提出申请，由市财政部门直接以转账支付方式向乙方付款。为保证大病保险基金及时支付，经办机构可在每年1月份向财政部门申请拨付一定的预付周转金，拨付金额纳入全年拨付总额范围内。大病保险承办服务费以年度为单位，承办服务期内每年的管理费不变，乙方中标金额为三年管理费815.76万元，即2023年、2024年和2025年每年管理费均为271.92万元。承办服务费在经办机构每季度初拨付给乙方的保险基金中分季度按照年服务费25%的比例进行提取。第四季度管理费在拨付基金时暂不提取支付，次年3月由医保部门对乙方当年承办服务情况进行考核后，根据考核结果对第四季度应提取管理费进行如下方式支付：考核结果为优秀的，全额提取支付；考核结果为良好的，80%提取支付；考核结果为一般的，50%提取支付；考核结果为不合格的，不予支付，甲方可单方面提前终止或解除合同。不予支付部分结转入大病保险基金。第五条保险责任（一）保障范围。在一个大病保险保障期限内，城乡居民发生的因病住院、特殊疾病门诊（限乙类特殊疾病门诊）等医疗费用经城乡居民医疗保险基金结算后，个人负担的、累计超过大病保险起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。合规医疗费用指实际发生的、合理的，且符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。（二）起付标准。每年进行调整，按照市统计部门公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入的50%确定，每年在市统计部门公布30日内调整大病保险起付标准。（三）支付比例。大病保险基金实行分段支付：起付标准—50000元部分，基金支付比例为60%；50001—70000元部分，基金支付比例为70%；70001—100000元部分，基金支付80%；100001元以上部分，基金支付90%。（四）支付范围。大病保险的支付范围，按照河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。超过支付范围的和医疗保险规定不予支付项目的医疗费用，大病保险不予支付。（五）最高支付限额。大病保险年度最高支付限额与连续参保缴费年限挂钩，第一年参保缴费的，最高支付10万元；第二年连续参保缴费的，最高支付20万元；连续三年以上参保缴费的，最高支付35万元。断保再参保缴费的，最高支付限额和连续缴费年限重新计算。(六)大病保险倾斜政策对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低５0％、报销比例提高５个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。（七）根据全市大病保险基金运行情况，市医疗保障局会同市财政部门可适当调整大病保险基金支付比例和年度最高支付限额。（八）其他未尽事宜按照《承德市城乡居民基本医疗保险大病保险管理办法》以及相关政策文件所规定的政策标准执行。第六条双方权利和义务（一）甲方权利和义务。1、权利：（1）市、县医保经办机构分别负责全市（含市本级）和本县大病保险实施的监督管理工作，有权通过日常抽查、定期检查、建立投诉受理渠道等多种方式,督促乙方按大病保险政策和本协议要求提高服务质量和管理水平,维护参保人权益。（2）有权对乙方管理使用大病保险费情况进行监督检查，并要求乙方定期报送大病保险费管理使用情况统计报表和运行情况分析。（3）有权对乙方的异地就医稽查结果进行抽查，发现问题，责令整改。2、义务：（1）应及时向乙方提供参保人的基本信息和参保缴费信息数据。（2）应积极协调市财政部门，按时拨付大病保险基金。（3）支持乙方建立与城乡居民基本医疗保险市级统筹信息系统相衔接的大病保险信息管理系统。（4）根据乙方工作需要，依托城乡居民基本医疗保险信息系统，提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用核查权限。（5）支持乙方对医疗过程进行风险管控，并协调处理相关问题；支持乙方与相关定点医疗机构的合作，为乙方进入定点医疗机构完成大病保险核查工作提供必要支持；支持乙方对长期患大病的参保人住院及治疗过程进行随访。（二）乙方权利和义务。1、权利：（1）有权对参保人的医疗费用审核结果进行复核，对不属于大病医疗保险支付范围的医疗费用予以拒付，并将拒付原因及金额函告甲方。（2）有权对甲方在管理工作中出现的问题提出意见和建议。2、义务：（1）应严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理，对因管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露，同时承诺不捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。（2）严格按照接收理赔案件后25个工作日内完成赔付的结算服务承诺；对因非特殊情况违反承诺时限的，要承担相应的责任。（3）应安排工作人员加强医疗服务巡查，包括协助审核参保人身份、告知参保人权益和义务以及医疗服务合规性核查等。（4）对发生的大病保险理赔数据实时上传给甲方，并于每月前五个工作日内将上月大病保险赔付清单和数据分析报告报送承办县区医保部门。报告内容包括赔付按病种、年龄段、费用段分类；赔付人数；人均费用及增长率；赔付明细汇总表等。每季度提交资金使用情况分析报告，按考核年度提交总结报告。（5）应做好大病保险赔付情况的监测分析，及时向甲方通报赔付过程中出现的风险和问题。发现资金运行异常情况要做好深入调查和问题剖析，在7个工作日内以书面形式向甲方提出预警，并提供可行的控费建议或方案。（6）按照投标文件承诺成立专业管理团队，并按要求安排到岗。（7）当年城乡居民基本医疗大病保险基金出现透支，由乙方利用自有资金进行垫付，垫付资金处理依照本协议“第十条”及相关条款处理。第七条理赔管理1、管理机构。成立大病保险专业管理团队，团队岗位设置应包括：1、大病保险专业管理机构；2、县（市、区）业务专员；3、信息技术人员，负责网络系统对接及数据统计等工作。人员构成为：1、驻市医保经办机构合署办公3人，负责大病保险相关业务及协助经办机构日常工作；2、稽查2人，负责京津冀实地稽查医疗费用票据真伪（根据经办机构委托，包括但不仅限于大病医疗费用稽查）。3、专职管理人员1人，负责全面业务管理。4、各县（市、区）设3名业务专员，共9人。5、其它需要保证大病保险管理团队顺利开展业务的必要人员，根据自身业务情况进行人员配备。2、合署办公。乙方应与承保行政区域城乡居民医保经办机构合作开展城乡居民医疗保险大病保险业务，并在城乡居民医疗保险经办机构派驻人员实行联合办公，乙方在甲方及承保地城乡居民医保经办机构的指导下开展医疗服务监管工作，双方要对工作人员进行医疗保险及大病保险政策、管理知识等方面进行培训，乙方要承担相关工作的培训、办公以及医疗保险异地医疗费用稽查等费用。甲乙双方应采用合署办公的形式开展城乡居民基本医疗保险大病保险的管理与服务工作。3、医疗费用结算。统筹区域内大病保险实行即时结算。（1）对统筹区内定点医院住院就医的，乙方在每月初完成与相关医院对账，确定上月大病保险费用，并在每月20日前完成支付。乙方应按月与定点医院结算，不得拖欠。（2）对异地就医医保经办机构手工报销的，乙方直接与参保人结算大病保险费用。医保经办机构结算的医疗费用同时达到大病保险支付标准的，乙方应简化申报手续，做到与医保经办机构同步进行待遇支付。省内及省外跨统筹区异地就医直接结算平台结算的大病保险费用，每半年对发生的费用进行清算，由医保经办机构垫付给省清算平台的资金乙方需按照省平台清算结果转回经办机构指定财政专户。对被认定为医疗保障救助对象的参保人，乙方应建立紧急报销“绿色通道”，最大程度缩短报销时限。4、理赔查勘。（1）统筹区内稽查。乙方有权核查参保人员住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细及其他与医药费用有关的原始资料。甲方应要求定点医疗机构配合乙方完成大病保险理赔的核查工作，医疗机构发生不能或不愿提供应当提供的核查资料时，乙方有权拒赔相关的医药费用。（2）异地就医查勘。异地就医查勘包括乙方负责的各行政区域跨区域就诊查勘及承德市统筹区域外就诊的查勘。按照甲方要求，乙方对承办服务区域内参保人员在市本级医疗机构住院就医的，现场核查及核验率要达到90%以上；乙方负责对在京津等地区住院需手工报销人员的发票及病例信息进行实地查勘和跟踪核查，验证患者个人信息、住院信息及医疗救治信息真伪；对参保居民在其他地区住院的，可以通过委托当地商业保险公司分支机构进行核查；乙方对甲方提供的异地就医手工结算发票核查率要达到100%。（3）乙方每次稽查后应分别向各经办机构出具稽查报告，每年底向市城乡居民医保经办机构出具年度稽查报告。（4）甲方不定期对乙方查勘情况（查勘率、准确率）进行抽查，抽查结果纳入年度考核范围，对乙方查勘错误造成的基金损失由乙方负责承担。5、定点医院管理。乙方应成立专门的稽核查勘专员队伍，对城乡居民定点医疗机构的诊疗、结算过程进行检查和巡视。发现问题及时向甲方报告，在审核、稽查过程中发现不合规医疗费用，由甲乙双方共同研究，按照医疗保险相关规定进行处理。6、乙方应设立全市统一的城乡居民医疗保险大病保险服务热线电话，安排专人负责解答大病保险有关政策、报销手续、时限和服务流程等，并接受群众投诉和建议。第八条信息系统建设。乙方按照甲方要求，实现与医保信息系统的联网和数据实时、双向对接，乙方要承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等有关费用。第九条大病保险服务承办考核市本级医疗保险经办机构每年根据双方签订的服务协议及《大病保险服务承办年度考核评分表》相关指标对乙方进行考核，将考核等级划分为优秀、良好、一般、不合格四类。对于因乙方原因造成未按月与定点医疗机构及时结算，存在拖欠情况的，一律不得评为优秀。第十条基金结余及超支处理大病保险基金年度一清算、三年总清算，每年三月底前对上一年度大病保险运行情况进行审计核算，形成审计清算报告报送甲方。对于基金结余及超支采取如下处理办法：1、基金结余：当年结余部分结转到下一年度大病保险基金中继续使用，但不可再提取管理费。第三年合同到期结束后则将结余资金（含利息）全部转回医保基金财政专户。2、基金超支：当年基金出现透支，由乙方利用自有资金进行垫付。要通过基金审计分清责任原因，属于乙方管理责任的，由乙方承担相应的责任；对于乙方承办的城乡居民基本医疗保险大病保险因城乡居民医疗保险政策调整等政策性原因给乙方带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和乙方按照50%的比例分摊。为促进大病保险制度长期稳定运行，切实保障参保居民待遇水平，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，可建立政策性亏损动态调整机制，通过调整筹资标准或待遇水平予以解决。第十一条财务管理。乙方要设立大病保险基金支出专户，对大病保险基金单独核算管理，确保基金安全，并接受甲方不定期检查、监督和指导。大病保险基金应严格执行社会保险基金财务制度，帐户发生的利息收入计入大病保险基金。第十二条大病保险基金审计。每年初由乙方出资，对上一年承办运行情况进行审计清算，形成审计清算报告，并提交给甲方。三年协议期满，于协议期满下一年的3月底前对三年整体运行情况进行审计清算，并提交审计清算报告给甲方。第十三条政策处理。甲乙双方在本协议执行期间，当全市城乡居民基本医疗保险政策调整时，乙方应按照新政策标准执行本协议；如政策调整对大病保险执行产生较大影响时，双方可以协商变更大病保险承办服务协议的内容，双方协商达成一致后，签署与本协议有同等法律效力的补充协议。第十四条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国反洗钱法》、《保险业反洗钱工作管理办法》等国家有关法律、法规和行政规章，甲乙双方相互协助，采取有效措施，共同推进反洗钱方面的合作。第十五条争议解决。甲乙双方发生有关城乡居民基本医疗保险大病保险的争议时，应本着友好合作、诚实信用的原则进行协商解决；协商不成的可向甲方所在地人民法院提起诉讼。对于乙方与参保人之间的纠纷，甲方应积极进行调解。第十六条违约责任（一）如甲方未按照第四条的约定向乙方拨付大病保险保费，乙方有权暂停支付大病保险资金，由此引发的纠纷由甲方负责。（二）如乙方未能按约定及时向定点医疗机构拨付垫付的大病保险资金、及时赔付参保居民大病保险费用或未能履行大病保险基金出现透支时合同约定的基金垫付责任时，甲方有权责令乙方在五个工作日内改正，对拒不改正的甲方有权单方通知乙方终止本协议的履行，乙方应退回全部剩余大病保险保费及所提取的管理费。（三）乙方的整体工作状况严重影响本协议目的实现时，甲方有权单方通知乙方终止本协议的履行，乙方应退回全部剩余大病保险保费,对剩余的管理费不予提取。第十七条免责条款任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应在不可抗力事件结束后三日内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订协议，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。第十八条协议终止（一）在合作期限内，任何一方未按约定履行本协议条款的，对方有权要求违约方采取补救措施，造成经济损失的应赔偿。乙方因违反合约，或发生其他严重损害参保居民权益的情况，甲方可提前终止或解除协议，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。（二）乙方利用专业技术和行业信息之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，甲方可依法追究乙方的责任，并索取赔偿，且不受本协议时效的限制。第十九条协议生效（一）本协议订立时间：2023年1月5日（二）本协议在甲乙双方法人代表或其授权代表签字盖章后生效。（三）本协议一式肆份，双方各执壹份，甲乙双方主管部门各备案壹份，具有同等的法律效力。第二十条其它事项（一）双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的参保人个人信息，未经甲方许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则将承担由此引起的法律后果。（二）本协议未尽事宜，按照国家、省、市医疗保障有关政策和《承德市进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹管理办法》，以及招、投标文件的等内容执行。（三）在执行本协议的过程中，双方也可通过签订补充协议形式修改、完善本协议内容。所有经双方签署确认的文件（包括会议纪要、补充协议、往来信函）即成为本协议的有效组成部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：承德市医疗保障局乙方（盖章）：中国人寿保险股份有限公司承德分公司法定代表人（盖章或签字）：，法定代表人（盖章或签字）：委托代理人（盖章或签字）：，委托代理人（盖章或签字）：地址：承德市双桥区行政中心西楼地址：承德双桥区新华园A座电话：0314-2038806，电话：18503116351开户银行：工行承德太平桥支行开户银行：工行承德电力支行账号：0411001509300097256，账号：0411306509231000158日期：2023年1月5日，日期：2023年1月5日
投标 / 标书制作要点（原创）
本大病保险承办服务涉及「采购合同公告」，投标方需重点关注：① 营业执照经营范围须含采购合同公告或对应服务类目；② 提供同类项目业绩证明；③ 报价方案与售后响应须明确；④ 紧盯投标截止与开标节点，建议提前完成标书制作与盖章。当地项目常要求本地化服务能力与快速响应，务必在投标文件中凸显。
标书制作联系冯经理：17551026086
