城乡居民大病保险 城乡居民医保大病保险采购合同公告（徐州市医疗保险基金管理中心2024）
一、合同编号：JSZC-320300-HWZX-G2023-0534003
二、合同名称：2024-2026年徐州市城乡居民大病保险采购包二合同
三、项目编号(或招标编号、政府采购计划编号、采购计划备案号
等、如有)：JSZC-320300-HWZX-G2023-0534
四、项目名称：2024——2026年徐州市城乡居民医保大病保险
五、合同主体
采购人（甲方）：徐州市医疗保险基金管理中心
地址：徐州市泉山区王陵路72号
联系方式：18952118326
供应商（乙方）：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司
地址：江苏省徐州市云龙区建国东路17号
联系方式：68001038
六、合同主要信息
主要标的信息：2024-2026年徐州市城乡居民大病保险
规格型号（或服务要求）：详见合同。
联系方式：68001038
主要标的数量：1项（3年）
主要标的单价：774000000元
合同金额：1.0E-4万元
履约期限、地点等简要信息：2024年1月1日至2026年12月31日
采购方式：cgfs001
七、合同签订日期：2023-12-29 00:00:00
八、合同公告日期：2024-01-03 14:45:55
九、其他补充事宜：
人民财险.pdf
政府采购合同项目编号：JSZC-320300-HWZX-G2023-0534项目名称：2024-2026年徐州市城乡居民大病保险采购人（甲方）：徐州市医疗保险基金管理中心中标人（乙方）：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司签订日期：2023年12月29日2024年徐州市城乡居民大病保险政府采购合同项目编号：JSZC-320300-HWZX-G2023-0534合同编号：甲方：徐州市医疗保险基金管理中心乙方：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国保险法》、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发改社会（2012）2605号、《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》银保监发（2021）12号、《关于印发江苏省城乡居民大病保险承办机构招标管理若干规定的通知》苏发改规发（2013）2号、《关于建立和完善统一的城乡居民大病保险制度的指导意见》苏医保发（2019）103号、《关于城乡居民大病保险有关事项的通知》徐人社发（2017〕246号、转发《江苏省医疗保障局江苏省财政厅转发国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》徐医保待（2019）57号、《关于统一徐州市城乡居民医疗保险筹资和待遇标准的通知》徐医保待（2020）119号、2023年《江苏省医疗保障条例》等有关文件规定，甲方与通过公开招标的采购方式确定的乙方经过协商，本着平等协作和诚实信用的原则，签订如下合同：-2第一条甲方为徐州市（含各县、市、区）的城乡居民基本医疗保险全部参保人员集体向乙方投保大病保险。参保人在一个保险年度内发生的合规医疗费用累计自付超过政策规定的额度，乙方按法律法规及当地政策规定和合同约定为参保人提供有关服务，并赔付参保人。第二条城乡居民参加大病保险的保费为每人每年107元（含综合管理成本），如遇政策变动,则筹资标准按政策要求随之调整。2024年预算参保人员数量750万人，乙方保费为项目年度总保费的30%，共计240750000.00元。甲方最终根据实际可享受城乡居民基本医疗保险待遇的人数与乙方清算保费，保费在合同签订后一次性拨付给乙方。甲方按保费金额的5%收取履约保证金，次年根据考核办法返还相应履约保证金。乙方需在收到全额保费后20个工作日内将履约保证金缴纳至市社保基金财政专户。第三条徐州市城乡居民大病保险就医执行城乡居民基本医疗保险的规定。第四条参保人员就医按规定支付符合城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险标准的费用中应由参保人员个人负担的费用，城乡居民大病保险费用由乙方与定点医疗机构或在医保经办窗口按相关政策和协议规定支付。1.起付标准。2024年城乡居民大病保险起付标准为医保统筹年度内城乡居民基本医疗保险政策范围内个人自付18000元。2.赔付比例。参保人员在医保统筹年度内超过起付标准的合规医疗费用低于10万元（含10万元）的部分，按60%赔付；10万元以上的部分，按70%赔付。大病保险赔付不设最高支付限额。采取差额累-3进计算的方式。3.特殊人群。建档立卡低收入人口等医疗救助对象的起付线比普通人员降低50%，各报销段报销比例提高10%。4.其他。在医保统筹年度内结算报销的合规医疗费用累计计算，按政策规定标准给予赔付。城乡居民大病保险医疗费用赔付金额按照甲方业务办理系统计算结果支付，乙方有权要求复核。第五条稽核监管1.日常稽核内容：乙方利用甲方医保智能审核系统对医疗费用进行审核，发现疑点提交核查，在医药机构开展流动巡查工作，组织相关专家开展病历审核工作，发现并上报不合规的医疗行为。协助甲方审核参保人员身份、告知参保人员权利和义务以及进行医疗服务合规性核查等。2.稽核结果移交：乙方在监管工作过程中若发现并查实定点医药机构及参保人员存在违规行为，应将相关证据及资料固定后于24小时内移交甲方，由甲方根据相关法律法规及政策规定视情况对定点医药机构作出相应处罚。3.稽核任务要求：乙方对医药机构医保结算数据、综合管理、药品（耗材）进销存管理、财务管理等情况进行检查。每季度开展一次城乡居民医保大病专项检查，每次检查医药机构数量不低于定点医药机构总量的20%，全年稽核总数不低于大病就诊例次的5%。不定期抽查销售数量（或金额）排名靠前的药品、耗材的进销存情况。第六条甲方权利义务1.协助义务。甲方应协助提供城乡居民大病保险核查所需的相关资料，提供必要的信息或授予乙方必要的医疗费用查询审核权限。2.提供支持。甲方为乙方进驻医疗机构完成大病保险核查工作尽可能提供支持。3.申请复核。乙方若对甲方业务办理系统计算结果或对甲方审核的费用等有异议，可在5个工作日内向甲方申请复核，甲方应积极予以配合。甲方复核后乙方仍有异议，可再次向甲方申请复核，但申请再次复核的同时，乙方需先暂按甲方已复核的结果立即全额赔付。第七条乙方权利义务1.人员配备要求：具体见招标文件《采购需求》及乙方投标文件。乙方每年应提供大病保险基本运行和管理必需的设备、政策宣传、业务培训等服务。2.增值服务：具体见乙方投标文件。乙方在投标文件中承诺的增值服务必须按承诺及时履行，若未按投标文件承诺或未及时履行，甲方可视情况严重程度对乙方做出相应处理。3.配套服务：具体见乙方投标文件。乙方在投标文件中承诺的配套服务必须按承诺及时履行，若未按投标文件承诺或未及时履行，甲方可视情况严重程度对乙方做出相应处理。4.保密义务。乙方对甲方提供的参保人信息以及因本项目所接触到的甲方及第三方的尚未对外公开的各相关信息资料等承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。5.乙方应于每季度终了次月向甲方提交上季度大病保险资金运营情况的分析报告，每年2月底前向甲方提交上年度总结报告。报告内容应包括大病基金运营情况、盈亏情况、稽核情况及建议措施等。56.未经甲方书面同意，乙方不得将本保险合同业务转让转保给任何第三方。7.乙方应设立独立的大病保险资金账户及赔款账户实行专项管理，专户存储、专款专用、单独核算，确保资金安全和大病保险的偿付能力。8.乙方在甲方的指导下开展居民大病保险赔付、医疗服务监管等工作，每月将运营情况并其他有关情况于次月向甲方通报。第八条共同责任1.甲乙双方合同履行的情况，以及大病保险收入、赔付情况等按规定接受财政、审计等部门的监督。2.基本医疗保险就医、结算管理等政策发生调整时，甲方须及时告知乙方；乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件，要及时通报甲方。3.甲乙双方要对相关工作人员进行医疗保险政策、管理知识等方面的培训，以利于大病保险与基本医疗保险政策的有效衔接。4.合同结束或终止后由下一轮承保机构承担。甲乙双方协商有效办法，落实结算责任，乙方按照甲方要求做好相关承接工作，保障参保人、定点医疗机构权益。第九条考核与管理1.甲方建立对乙方的考核机制，乙方接受甲方的工作指导与监督检查，考核办法见合同附件。2.甲方有权邀请相关专业机构和定点医疗机构组成考核小组对乙方相关工作进行评价，内容包括但不限于：本合同履行情况、理赔时限情况、服务质量情况、资金管理情况等，乙方须积极配合。3.合同期限一年，甲方对乙方进行考核，若当年考核合格，续签第二年合同，第二年考核合格，续签第三年合同；若考核不合格，则由甲方按照制定的考核办法对乙方做出相应处理。第十条违约责任及处罚1.甲乙双方因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。2.乙方未及时支付大病保险费用、未履行投标承诺或本合同的约定，或发生其他严重损害被保险人权益的情形的，甲方有权下达整改通知书并要求乙方在10个工作日内整改到位，逾期仍未改正的，对乙方应支付的大病保险费用，甲方有权先行用乙方交付的履约保证金进行赔付，乙方应在收到甲方通知之日起20个工作日内，补足履约保证金。甲方有权按照考核办法扣除部分或者全部履约保证金，履约保证金不足以支付甲方或者参保人员所遭受的损失的（包含但不限于503000未赔付或未足额赔付的差额及逾期利息、处理纠纷的人工费、交通费、诉讼费、律师费等），乙方应另行足额赔偿。3.稽核任务完成达不到全年稽核最低总量80%或全年支付时限超期3次以上的中标人，按照考核办法扣除相应履约保证金，甲方可以中止或终止合同。中止合同的，甲方有权下达整改通知书并要求乙方在10个工作日内整改到位，未如期整改到位的，甲方可以根据考核办法进行相关处理；终止合同的，其相应份额由甲方另行分配。4.乙方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐满和掩盖自身2过失，违背承诺和未尽义务，甲方均可追究乙方的违约责任并索取赔偿，乙方应按照全年所收保费的20%向甲方支付违约金，且不受合同期限的限制。5.乙方违约的，甲方可按照本合同的各项约定和相关法律规定，选择对甲方和参保人有利的方式对乙方进行处罚或要求其承担违约责任。第十一条甲方委托有资质的审计机构确认大病保险的运营情况，并根据审计结果对该项目按年予以清算。当年度大病保险盈利率和亏损率分别控制在1%、1%以内。通过稽核查处追回违规大病保险基金金额达到当年保费金额10%以上（含10%），且当年大病保险基金有盈余的，允许留用当年保费金额的上限为1%，其余盈余部分次年清算后乙方须全额返还甲方并入医保基金。若当年亏损率小于1%（含）的部分，由乙方全部承担；若亏损率1%（不含）至10%（含）的部分，基金分担50%，乙方承担50%；亏损率10%（不含）以上的部分，基金全部承担。甲乙双方本着居民大病保险事业可持续发展的原则，研究建立运行预警与调整机制，确保保险项目的顺利实施。盈利（亏损）率计算方法如下：盈利（亏损）率=（实际保费收入一大病保险项目实际发生综合管理成本一应赔付金额）／实际保费收入*100%大病保险项目的综合管理成本计算公式为：人员费用（含工资福利五险—金等）+公用费用8综合管理成本率：大病保险项目的综合管理成本上限为保费金额的3.5%。第十二条甲乙双方发生有关大病保险争议时，可通过协商解决；协商不成的，可提请向甲方所在地人民法院提起诉讼。第十三条任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应在不可抗力事件发生后24小时内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订合同，并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。第十四条本项目招标文件和乙方投标文件、合同附件均为本合同不可分割的有效组成部分，与本合同具有同等的法律效力和履约义务。本合同解释权归甲方所有，对履行本合同的争议及分歧由甲方按照相关法律法规政策规定及甲方以前的惯例向乙方释明，乙方同意无有奥条件接受。第十五条合同期限自2024年1月1日至2024年12月31日止一个保险年度，其中大学生的医疗待遇期即保险年度与其基本医疗保104525险的统筹年度保持一致。参保人从享受城乡居民基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇，参保人停止享受城乡居民基本医疗保险待遇，同时停止享受大病保险待遇。第十六条本合同在甲乙双方盖章后自2024年1月1日起生效。本合同履行期限届满后，乙方仍需履行完本保险年度的大病保险理赔业务。本合同履行期满且相关考核、资金、费用清算工作结束后45个工作日内，甲方应将考核后的履约保证金及其他清算款以转账方式拨付给乙方，不予退还的情形详见本合同违约责任、违约处罚及合同9附件。若甲方无特殊原因逾期退还履约保证金，则按中国人民银行同期活期存款基准利率支付超期资金占用费。第十七条若遇政策调整或本合同其他未尽事宜由甲乙双方协商，签订补充合同。按照《财政部关于做好政府采购信息公开工作的通知》（财库（2015）135号），甲方依据《保守国家秘密法》等法律制度规定确定本合同部分涉及国家秘密，该涉及国家秘密部分不公告；甲方依据《反不正当竞争法》等法律制度的规定与乙方约定本合同“/”部分涉及商业秘密，该涉及商业秘密部分不公告。本合同一式伍份，甲方壹份乙方壹份，甲乙双方监督管理部门各备案壹份，政府采购管理部门壹份备案，具有同等法律效力。本合同尾部所载的地址及联系方式为双方各类文书的送达地址及联系方式，一方如有变更的，应及时书面通知另一方，否则仍以本合同所载为准。本合同其他未尽事宜及与采购文件有矛盾之处，以招标文件[项目编号：JSZC-320300-HWZX-G2023-0534]为准。-10-甲方（盖章）：徐州市医疗保险基金管理中心代表：杨义森地址：徐州市王陵路72号电话：0516-85809160传真：85606071联系人：鹿艳玲联系电话：0516-85809160日期：2023年12月29日乙方：中国人民财产保险股份有限公司徐州市分公司代表：刘震地址：徐州市云龙区建国东路A37号电话：0516-68006000开户名称：中国人民财产保险股份有限公司江苏省分公司银行帐号：4301010029101097835开户行：中国工商银行南京市新街口支行联系人：李娜联系电话：0516-68003288业务/投诉电话：0516-68003288日期：2023年12月29日-11-
投标 / 标书制作要点（原创）
本城乡居民大病保险 城乡居民医保大病保险涉及「采购合同公告」，投标方需重点关注：① 营业执照经营范围须含采购合同公告或对应服务类目；② 提供同类项目业绩证明；③ 报价方案与售后响应须明确；④ 紧盯投标截止与开标节点，建议提前完成标书制作与盖章。当地项目常要求本地化服务能力与快速响应，务必在投标文件中凸显。
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