潍坊市医疗费用补助承办商业保险机构选定采购合同公告（潍坊市奎文区医疗保障局2025）
潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目合同公示
一、合同编号：GGJY-KW-2024-0003
二、合同名称：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目
三、项目编号：GGJY-KW-2024-0003
四、项目名称：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目
五、合同主体
采购人（甲方）：潍坊市奎文区医疗保障局
地址：潍坊市奎文区胜利东街4919号
联系方式：0536-6026977
供应商（乙方）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司
地址：潍坊市奎文区胜利东街228号
联系方式：0536-4222109
六、合同主要信息
主要标的名称：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目
规格型号（或服务要求）：详见附件
主要标的数量：详见附件
主要标的单价：详见附件
合同金额：保费2400万元/年
履约期限、地点等简要信息：详见附件
采购方式：公开招标
七、合同签订日期：2025年1月26日
八、合同公告日期：2025年2月20日
九、其他补充事宜：无
（已压缩）人保合同.pdf
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潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目合同编号：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目合同X特if力1甲方：潍坊市奎文区医疗保障局乙方：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司2025年1月26日1潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目甲方（招标人）：潍坊市奎文区医疗保障局乙方（中标人）：中国人民财产保险股份有限公司潍坊市分公司依照《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目及有关事项协商一致，同意按照以下条款和条件，订立本合同。一、合同文本构成除另有约定外，组成本合同的文件及优先解释顺序如下：（一）本合同条款；（二）中标通知书；（三）中标人投标文件；（四）中标人在评标过程中作出的书面说明或承诺；（五）招标文件；（六）本合同附件；（七）补充协议。注：当以上文件内容出现不一致时，按以上顺序确定优先适用文件。二、项目概况1.项目名称：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目2.服务内容：乙方须接受并认真执行我市关于职工大额医疗费用补助相关的经办流程、补偿支付等政策规定，并进行必要的项目投入，确保职工大额医疗费用补助承办工作的顺利进行。（1）保障对象：参加职工大额医疗费用补助的奎文区参保人员（2）保障范围和支付政策：一是超过潍坊市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，且符合基本医保支付范围的住院和门诊慢特病医疗费用，纳入职工大额医疗费用补助保障范围，支付比例90%，年度最高支付限额50万元。二是普通门诊超过年度统筹基金支付限额以上的费用，由职工大额医疗费用补助支付，支付比例按普通门诊支付政策执行，支付限额为1000元。职工大额医疗费用补助支付政策，由省、市医疗保障部门根据经济发展水平和医疗保险基金收支状况适时调整。（3）资金的筹集：潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目筹资标准由市医疗保障部门根据职工医疗费用情况，结合基本医疗保险缴费能力及支付2潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目水平等因素确定。2025年暂按150元/人/年的标准与商保机构合作，如政策调整，按调整后的政策执行。3.服务期限：总服务期限3年，即2025年1月1日起至2027年12月31日，保险期限分2025、2026、2027三个自然年度。补充协议按年度签署，协议内容根据年度职工大额医疗费用补助政策变动实际情况适当调整。本项目在执行期间，如因政策调整、乙方发生重大违法违规事件等情形需终止医保商保合作模式的，甲方有权单方解除合同。三、合同价款1.合同价款：2025年参加职工大额医疗费用补助的奎文区参保人员，暂按每人150元与商保公司确定合同价款，具体以双方签定的补充协议为准。2.支付方式：原则上保费拨付按季度并结合赔付进度分次拨付。具体以签定的补充协议为准。3.乙方向甲方预付周转金，年初暂按保费金额的10%预付周转金，年度中甲方、乙方根据潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目报销费用支付情况及时调整预付周转金的比例，确保待遇及时支付。乙方收到甲方拨付的首期保险费后20个工作日内将职工大额医疗费用补助周转金拨付到甲方银行账户。4.盈亏机制：为保障职工大额医疗费用补助资金的可持续性和安全性，全市统一确定盈亏比例分担机制。职工大额医疗费用补助资金收支按照全市统一盈亏、统算资金的市级统筹方式，由甲方与乙方按照全市统算的赔付率和盈亏率进行清算。乙方承办职工大额医疗费用补助项目的运行成本和盈利为保费的3%。年终清算时，乙方依据全市统算赔付率计提运行成本和盈利，当全市统算资金有结余但结余资金不超过保费的3%时，结余资金全部作为乙方的运行成本和盈利，医保部门不再额外支付乙方运行成本；结余资金超过保费的3%时，按保费的3%计提乙方运行成本和盈利，剩余部分在5月底前返还职工大额医疗费用补助资金；当全市统算资金超支时，超支资金在保费1%（含）以内的部分，由乙方按全市统算赔付率承担，医保部门也不再额外支付乙方运行成本；超支资金在保费1%以上的部分，由职工大额医疗费用补助基金承担。四、业务结报流程1.甲方负责与定点医药机构的结算以及参保人员职工大额医疗费用补助费用的手工报销工作。3潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目2.甲方医保经办机构每月与各定点医药机构结算完毕后，将上月发生的职工大额医疗费用补助保险相关数据、材料交付乙方（包含经办机构个人报销职工大额医疗费用补助保险数据、材料），乙方自收到相关数据、材料的10个工作日内将上月发生的职工大额医疗费用补助支出金额，拨付到甲方医保经办机构银行账户。3.甲方、乙方双方按月进行资金结算及对账工作，建立职工大额医疗费用补助费用支出月对账制度，确保资金支付安全、准确。4.即时结报：甲方负责监督和协调定点医药机构在参保人员就医时进行身份核实。参保人员在联网定点医药机构就医时，发生的符合职工大额医疗费用补助保险规定的费用即时结报，参保人员只结算应由个人自负部分；属于职工大额医疗费用补助保险报销的费用，由定点医药机构垫支，甲方按月与定点医药机构结算，定点医药机构垫付的职工大额医疗费用补助保险费用须为山东省医疗保障信息平台自动计算的金额。5.个人报销：因外出就医等非联网发生的职工大额医疗费用补助医疗费用实行手工报销，由甲方审核参保人信息，负责计算职工大额医疗费用补助保险报销结果、打印单据，为参保人员支付报销费用，并向乙方传递数据信息。6.甲方、乙方双方在职工大额医疗费用补助处理意见不一致时，原则上依照甲方意见办理。五、政策执行和明确事项1.甲方在1月底将参加当年度奎文区职工大额医疗费用补助的人员信息提供给乙方，新增参保人员信息由甲方定期向乙方提供2.甲方、乙方双方健全群众举报、投诉、咨询受理渠道，及时处理群众反映的问题，查处投诉举报案件，维护参保人员合法权益。3.建立健全内控制度，防止信息外泄和滥用。严格信息管理，甲方、乙方双方分别对参保人员的个人信息承担保密责任。未经甲方同意，乙方不得向外界透漏或私自将参保人员个人信息用于管理职工大额医疗费用补助保险以外的其他用途，不得向第三方交换。4.乙方根据工作需要在甲方医保经办机构派驻工作人员全程参与职工大额医疗费用补助保险业务的费用审核、费用结算、医疗行为管控等工作。乙方派驻的工作人员要接受甲方工作安排，遵守甲方工作纪律。5.充分发挥乙方经办资源优势，提供人员等协助甲方开展医疗核查工作。6.甲方、乙方双方应遵守《中华人民共和国反洗钱法》《金融机构客户尽职调查和4潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目客户身份资料及交易记录保存管理办法》《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》《关于加强反洗钱客户身份识别有关工作的通知》《义务机构反洗钱交易监测标准建设工作指引》以及《保险业反洗钱工作管理办法》等法律法规及监管规定，有效落实相关反洗钱义务。六、甲方权责1.对乙方承诺的服务和实际提供的服务以及相关事项进行监督：2.对乙方承诺赔付服务等执行情况进行监督；3.有权要求乙方对不符合合同的行为进行调整、纠正；4.协调相关单位做好保险工作，有效推进工作的开展；5.按合同约定支付保费金额。七、乙方权责1.在承保期限内，乙方应按照保险合同约定，对被保险人履行保险责任；2.乙方认可甲方相关文件规定的保险程序；3.定期组织召开保险联席会议，向甲方通报保险理赔与服务情况，并就有关问题进行沟通与协商，保持良好的合作关系；4.设立投诉电话，建立投诉处理机制，对投诉案件及时登记备案；5.作好数据管理工作，本保险期限结束后，乙方提供已决与未决赔款数据，并出具风险分析报告；6.合同实施过程中，总赔付额超出总保费时，乙方要继续履行赔付义务；7.乙方对被投保人及保险人信息承担保密责任；4038.按合同约定收取保费金额。八、绩效考核甲方向乙方拨付全年保费后，对乙方承办潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目业务情况按年度进行绩效考核，绩效考核结果分为“优秀”“良好”“合格”“不合格”四个等次，考核得分在90分（含）以上的为优秀等次；得分在90分以下，80分（含）以上的为良好等次；得分在80分以下，70分（含）以上的为合格等次；得分低于70分的为不合格等次。以最后一期保费资金额度作为对乙方的绩效考核资金。评价结果为优秀的乙方不再交回考核资金；评价结果为良好等次的乙方按考核资金的1%交回甲方：评价结果为合格等次的乙方按考核资金的5交回甲方；评价结果为不合格等次的乙方将考核资金全部交回甲方，并解除合同。绩效考核工作于5潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目次年一季度前完成。考核工作由甲方具体承办。九、保密及其他1.乙方对甲方所提供的资料及本合同执行过程中接触或产生的资料负有保密义务，未经甲方书面许可，乙方不得向任何第三方披露。如乙方原因造成任何有损于甲方保密性事件的情况，乙方有责任采取补救措施，并承担因此给甲方造成的损失。2.乙方应制订具体的质量保证措施和相关的服务承诺，所有工作应按照服务流程实施，自觉接受甲方及其上级职能部门的随时检查。如出现服务质量未达标情况，甲方有权要求其整改。3.乙方应全面履行本项目实施过程中的相关安全管理职责，因乙方未尽管理职责发生安全事故的，由乙方赔偿全部损失并承担相应的法律责任。4.乙方应全面履行本项目实施过程中的相关保密管理职责，因乙方未尽保密管理职责发生泄密事故的，乙方应赔偿因此给甲方造成的全部损失并承担相应的法律责任。十、不可抗力任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时，应在不可抗力事件发生后1日内向对方通报，以减轻可能给对方造成的损失，在取得有关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后，允许延期履行或修订合同，并可根据具体情况部分或全部免于承担违约责任。十一、违约责任乙方有下列违规情形之一的，甲方可单方解除合同，违规行为涉及的保险费用不予支付，已支付的违规费用由乙方协助甲方全额追回，造成的损失由乙方自行承担。1.未能按照规定及时赔付或不能及时完成清算返还结余资金，且过期拒不整改的（医保部门向其警告一次，给予1个月的整改期）；2.乙方在合同有效期内被甲方通报3次（含3次）以上的；3.违反有关廉政规定的，造成较大社会影响的；4.套取、骗取保险基金及其他情形的：5.泄露参保人员个人信息或将参保人员个人信息用于其它用途，造成较大社会影响的；6.在合同履行过程中，乙方被吊销相关经营资质，或被处以重大行政处罚，严重影响本合同的正常履行的；7.乙方违反本合同的约定，将本合同业务进行转包或违约分包的；8.其他造成严重后果或重大影响的。6潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目十二、合同的终止有下列情形之一的可终止合同：1.本合同期满，双方未续签合同的；2.乙方服务能力丧失，致使本合同服务无法正常提供的；3.在履行合同过程中，发现乙方已不符合国家规定的供应商应具备的条件，造成合同无法履行的；4.受国家政策或法律法规变动影响，经双方协商终止本合同的。十三、解决争议的方法合同在履行过程中发生争议时，双方本着公平、合理的原则及时协商处理，协商不成的，可以向项目所在地人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方实现债权所产生的诉讼费、律师费、保全费、保全担保费、交通费等全部费用。十四、补充协议合同未尽事宜，经双方协商可签订补充协议，所签订的补充协议与本合同具有同等的法律效力，补充协议的生效应符合本合同的有关规定。本合同经甲乙双方法定代表人（或负责人）或委托代理人签字或盖章并加盖公章之日起生效。本合同一式陆份甲方、乙方各执贰份，备案贰份，具有同等法律效力。工区医芳河H面甲方：（公章乙方OU章地址：潍坊市奎文区胜利东街4919号号地潍坊蛋文区胜测东街228号法定代表或负责人蔡元春法定代表人（或负责人）：刘庆春委托代理人：委托代理入郑电话：电话：开户银行：开户银行：账号：账号行号行号2025年1月26日7潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目附件绩效考核指标一级指标二级指标三级指标评分标准满分评价方式组织体系（45分）制度建设建立健全与职工大额医疗费用补助管理相适应的管理制度。包括组织管理、财务管理、统计报表、人员管理和信访投诉五项制度。缺一项制度，扣1分。5实地查看规章制度。协调配合与医保部门密切配合，是否与医保部门定期召开联席会议。未召开联席会议的，扣10分。10由医保部门评价。能力提升加强岗前、岗中培训，提高经办人员业务水平。不能及时开展业务培训的，每发现一次扣2分，扣完为止。10查看培训内容、照片和签到表。经办服务乙方建立与甲方合作项目相匹配的管理组织和工作人员队伍，配备相应的合署办公人员。管理组织和工作人员队伍与项目合作事项不匹配的扣5分；未配备相应合署办公人员的，缺一人扣5分，扣完为止。20查看工作人员队伍花名册。日常管理（20）资金划转按协议约定及时划转预付周转金。未按协议约定及时划转预付周转金，扣5分。5由医保经办部门落实情况后赋分。费用支付按协议约定及时开展医保结算费用工作。未及时开展医保结算费用的（按规定程序报批的除外），一次扣1分，扣完为止。5由医保部门评价。档案管理加强档案管理，纸介档案材料齐全、存放安全、有序可查。档案管理无序，造成档案缺失的，每发现一例，扣1分。10抽查档案。信息化建设数据统计做好职工大额医疗费用补助医疗费用数据的统计分析，定期未定期向医保部门报送的，扣5分。10查看报告。8潍坊市奎文区职工大额医疗费用补助承办商业保险机构选定项目（30分）报送运行报告。信息安全建立信息安全管理制度，签订信息保密协议。未建立制度，未签订信息保密协议的，每项扣5分。10查看管理制度及保密协议。确保个人信息不泄露，不作他用。个人信息被泄露，每落实一起，扣5分。10查看落实材料。满意度服务（5分）参保人满意率用群众好差评的方式，开展满意度调查。好差评中有一例不满意的，扣0.5分(恶意评价，不在此列）。5查看相关材料。9
投标 / 标书制作要点（原创）
本医疗费用补助承办商业保险机构选定涉及「采购合同公告」，投标方需重点关注：① 营业执照经营范围须含采购合同公告或对应服务类目；② 提供同类项目业绩证明；③ 报价方案与售后响应须明确；④ 紧盯投标截止与开标节点，建议提前完成标书制作与盖章。潍坊市项目常要求本地化服务能力与快速响应，务必在投标文件中凸显。
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