郑州市医疗费用补助承办商业保险机构采购合同公告（郑州市医疗保障中心2025）
一、合同编号：郑财招标采购-2025-2-B
二、合同名称：郑州市医疗保障中心郑州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构招标项目B包
三、项目编号：郑财招标采购-2025-2
四、项目名称：郑州市医疗保障中心郑州市职工大额医疗费用补助承办商业保险机构招标项目
五、合同主体
1. 采购人（甲方）：郑州市医疗保障中心
地址：郑州市中原区博体路1号郑州报业大厦20楼
联系人：王宇博
联系方式：0371-67880169
2.供应商（乙方）：中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司
企业规模：大型
地址：郑州市金水区经五路4号
联系人：刘淦
联系方式：13213065666
六、合同主要信息
1、合同金额：1 元
2、采购方式：公开招标
3、履约期限、地点等简要信息：
服务期限：三年，合同一年一签订 服务地点：采购人指定地点 质量要求：满足招标文件要求 合同履行期限：三年，合同一年一签订
4、合同主要标的信息
序号
名称
服务范围
服务要求
服务时间
服务标准
1
其他社会保障服务
详见合同内容
满足招标文件要求
三年，合同一年一签订
满足招标文件要求
七、合同签订日期：2025年02月20日
八、合同公告日期：2025年2月21日
郑州市职工大额医疗费用补助承办协议B包.pdf
郑州市职工大额医疗费用补助承办协议郑州市医疗保障中心2025年2月郑州市职工大额医疗费用补助承办协议依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规和医疗保险有关政策规定，结合招投标文件，经甲乙双方充分协商，本着政府主导、平等协作、诚实信用、风险共担的原则签订本合同。甲方：郑州市医疗保障中心地址：郑州市博体路1号B座20楼乙方：中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司地址：郑州市金水区经五路四号承办范围：身份证号尾号为1、9的郑州市职工大额医疗费用补助参保人第一章总则第一条郑州市职工大额医疗费用补助（以下简称大额补助）是指对参加基本职工医疗保险的职工，建立的补充医疗保险制度，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大额补助是基本医疗保险的补充和延伸,定点管理、经办流程、支付范围等同基本医疗保险保持一致。第二条甲方委托乙方承办本合同约定的大额补助业务。王第三条大额补助承办服务合同年度与职工基本医疗保险的保险年度一致，X采用自然年度，即每年的1月1日至12月31日。第四条大额补助医疗服务实行定点管理，职工基本医疗保险定点医药机构即为大额补助定点医药机构。第二章机构队伍建设第五条甲乙双方按照“充分协商、双方自愿、事务共担、合作共赢”原则，建立联合办公机制，联合办公地点由甲方指定。乙方按照中标后所承保人数按甲方要求派出指定数量工作人员，每承保一个标段（约30万人）派驻5人，如有调整，以甲方通知为准。派驻工作人员由甲、乙双方共同管理。第六条乙方派驻的联合办公人员应具有医学、财务、信息技术等相关专业背景，其中，医学相关专业的原则不得少于（50%）。其人员工资、办公用品配备、病历审核和调研培训等相关费用由乙方承担。乙方应保证派驻人员相对稳定，非经甲方同意，不得抽调人员从事其他工作。第三章信息系统建设第七条乙方应建立同河南省医保信息平台信息系统的对接，相关费用由乙方承担。经甲方授权，乙方可以从河南省医疗保障信息系统中查阅、打印获取与大额补助相关的信息，并对接触、使用的信息按照相关规定严格保密，确保信息数据安全。第八条未经甲方书面同意，乙方不得向第三方泄露任何相关信息，不得1将数据用作大额补助之外的其他用途；若乙方擅自泄露相关信息或者使用至其他用途，造成甲方、参保人或其他第三方损害的，依法承担法律责任。第四章资金支付范围及标准第九条乙乙方作为大额补助的承办方，应依照本合同约定对参保人在本合同期内发生的需大额补助赔付的费用承担审核赔付责任。第十条每一个保险年度，每一参保人的大额补助最高支付限额为40万元，支付比例和支付范围按照郑州市医疗保险有关规定执行。如政策调整，按新的政策规定执行。第十一条参保人员住院跨保险年度（合同年度）时，按职工基本医疗保C!险的有关政策办理年终结算。第十二条参保人员异地就医按照《国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发[2024]21号）及河南省、郑州市等相关规定执行，如政策有调整，按调整后政策执行。第五章费费用结算第十三条大额补助结算所需材料及经办流程参照《河南省医疗保障局关于印发（河南省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》《河南省医疗保障经办政务服务事项办事指南（试行）》的通知》（豫医保[2020]8号）、《郑州市医疗保障业务经办标准（第三版）》（郑医保中心[2024]23号）有关职工基本医疗保险规定执行，鼓励进一步精简材料、缩短时限、优化流程。第十四条结算支付分为直接结算和手工报销。\（一）直接结算。参保人员在定点医药机构发生的应由大额补助资金支付的费用实行直接结算，乙方按郑州市基本医疗保险结算政策执行，不得无故拖延，按规定应由个人负担的医疗费用，由个人与定点医药机构结清；参保人员在跨省及省内异地就医直接结算发生的应由大额补助支付的费用，按照《国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发[2024]21号）及河南省、郑州市等相关规定执行相关规定执行。（二）手工报销。参保人员在异地就医直接结算定点医药机构发生的医疗费用原则上均应直接结算，因特殊原因未在定点医药机构直接结算的应由大额补助支付的费用，先由参保人员个人垫付，在治疗终结后提供相关报销材料向乙方提出报销申请，乙方在收到申请材料后按照基本医疗保险手工报销规定时限予以支付，不得无故拖延。第十五条乙方不得以任何理由拒绝支付参保人员应享受的大额补助待遇，不得拖延或拒不支付定点医药机构垫付的大额补助费用。第六章资金的筹集与拨付第十六条大额补助缴费标准为每人每年130元（如遇调整按调整后的标准执行）。大额补助资金实行收支两条线管理，专账核算，专款专用。乙方要制定严格的大额补助资金财务管理制度报甲方备案，作为年度考核指标内容之一。第十七条大额补助资金按季度申请、拨付。乙方于每季度初根据上一年度同期大额补助资金支出情况和账户余额向甲方提出季度预拨付资金申请，甲方核实无误后拨付至乙方指定账户。（按相关政策执行）S9乙方指定账户为：开户银行：中国工商银行郑州西大街支行账户名称：中国人寿保险股份有限公司郑州市分公司账户号码：1702020329023132087大额补助资金尚未拨付到位前，参保人员和定点医药机构垫付的大额补助费用由乙方先行垫付。第七章资金的盈亏管理有第十八条按照收支平衡、保本微利的原则，参考居民大病资金管理相关政策，结合实际确定盈利率，乙方年度盈利率（含运营成本）控制在当年1筹集大额补助资金总额的3.86%以内。承办服务期结束后，甲方委托第三方审计机构对承办服务期内的大额补助资金按年度进行清算（审计费用由乙方承担）/如由乙方自行委托审计机构，审计机构需于乙方无利害关系，且得到甲方同意。该清算结果为终结性结果，乙方对此清算结果不持异议，且不提出再审计诉求。具体办法如下：（1）年度盈利的，年度实际盈利率超过约定盈利率（3.86%）的，盈利在当年筹集大额补助资金总额的3.86%（含3.86%）以内的部分归乙方，超出部分返还甲方指定账户，派出驻场人员可按照每人每年5万元标准在计算盈利率前作为专项成本扣除，驻场人员为医学相关专业，前述标准提高至每人每年10万元。但当约定盈利率（3.86%）以上部分的盈余额低于需扣除的派驻人员专项成本时，按约定盈利率（3.86%）以上部分的实际盈余额扣除，派出驻场人员必须在该项目工作超过300日方可扣除；（2）年度盈利的，如年度实际盈利率不足约定盈利率（3.86%）的，以当一年实际结余作为乙方当年盈利；2（3）年度亏损的，如甲方认定为政策性亏损，乙方在盈利率范围内承担亏损，不足部分通过使用累计结余、提高筹资水平等方式解决；如果认定为非政策性亏损，由乙方全部承担。政策性亏损是指因医保相关法律法规、2政策性文件出台、变更致使大额补助资金收入减少或支出增加导致的亏损，统筹地区不能达到收支平衡，继而认定为政策性亏损。第十九条大额补助资金除按第十八条规定的盈利率支付给乙方外，只能A用于支付符合规定的大额补助费用。第二十条清算后若又出现或者审计超出清算应支金额的费用，乙方仍有继续支付的义务,采用先行垫付、按年度单独记账的方式，定期报送甲方，专由甲方汇总审核无误后给予拨付。若审计发现有需要退回的费用，乙方应将应退回的费用返还至甲方指定账户。第八章医疗服务监管第二十一条乙方应严格按照医保相关政策有关规定及《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》约定，积极配合甲方加强对定点医药机构的监督工作，规范医疗服务行为；充分发挥商业保险机构的专业优势，可采取现场审核、抽取病历审核等形式对定点医药机构垫付的大额补助费用进行审核，对发现不符合政策规定而纳入支付范围、冒名顶替及弄虚作假等违规行为，经甲方和定点医药机构三方确认属实后，不合规费用在下月资金结算时予以扣除，违规行为按相关规定处理。第二十二条乙方在已支付的大额补助结算费用中，发现定点医药机构存在虚假申报等套取大额补助资金行为的，应同步将该违规行为通报甲方，海1经甲方确认属实后，责令其返还相关费用，涉嫌存在违法行为需要予以行政处罚的，提交医疗保障行政部门进行处理。涉嫌构成犯罪的，由医疗保】障行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。1第二十三条乙方应建立疑义病历调查机制，利用自身在全国各地设置的分支机构，调查核实参保人员在全国范围内的异地就医信息，防范骗取职工基本医疗保险基金和大额补助资金行为。乙方应当充分利用自身专业人才优势，配合甲方做好疑难病例的审核工作，并对该工作提出合理性意见建议。第二十四条乙方应建立内控制度，积极配合甲方对大额补助业务的日常什监督和资金监管工作，规范承办工作行为，提高承办工作质量，共同维护2大额补助资金安全。第二十五条乙方应按照甲方要求报送运营报告，包含运行分析报告（风险管控评估、统计精算、趋势分析），病例审核分析报告（智能审核、基金监管内容）、审计报告（第三方审计机构出具每年出具）。利用承办业务数据为甲方提供大额补助业务风险管控评估、统计精算、趋势分析等服务。第二十六条乙方可根据大额补助资金支出情况、医疗费用自然增长情况以及职工基本医疗保险政策调整情况等相关因素，对大额补助征收标准等相关政策提出调整建议。第二十七条乙方应配合甲方做好医保政策宣传服务，主动提醒参保、缴费及享受医保待遇等。第二十八条乙方做好大额补助经办服务工作，应当向社会公众公布大额补助的的保障责任、服务内容、服务承诺、理赔流程及联系方式等，建设突发情况应急预案，建立对参保人咨询服务和举报投诉的受理处理机制，接受医保部门投诉举报制度的监督，按照甲方要求，定期开展满意度调查。第二十九条乙方除派驻人员外，也应充分利用本级或上级公司财务、审计、精算、医学等专家团队资源，配合甲方做好医保工作。非经甲方同意，不得抽调人员从事其他工作。第九章档案管理第三十条乙方应严格执行《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国档案法实施办法》《河南省档案管理条例》等相关法律法规，落实专人专章柜管理，切实做好大额补助文件资料的存档工作。19第十章监督考核第三十一条甲方制定考核方案，组织包含市医保部门、各派驻地医保部门在内的考核小组，可根据实际需要聘请或邀请第三方专业机构组或相应专家，在次年对乙方上一年度承办大额补助业务情况进行综合考核，包含但不限于组织管理、队伍建设、制度建设、经办服务、投诉举报等，考核结果和上一年度盈利返还、下一年度合同续签及下一轮投标承办大额补助业务挂钩。第三十二条甲方监督乙方承担保障大额补助资金安全、促进资金有效使用、维护参保人员合法权益。甲乙双方应主动接受社会监督，畅通举报、投诉、咨询受理渠道，及时处理群众反映的问题，查处投诉举报案件，维护参保人员合法权益。第三十三条甲方通过回访参保人员、抽查已结算病历等多种形式对乙方1承办业务情况进行日常监督管理，督促乙方按合同要求提高承办工作质量)和水平，切实维护参保人员医保权益。第三十四条乙方应保证派驻队伍人员稳定，年度流失率原则上不高于J10%，高于10%的，在考核中予以扣分，具体方案由甲方另行制定。第十一章违约责任第三十二条甲、乙双方应严格履行本合同约定，任何一方违反本合同约定的，守约方有权要求违约方纠正并采取补救措施。因违约给对方、定点医药机构或参保人造成损失的，违约方须赔偿经济损失并承担相应法律责任；如违约方不承担，守约方先行承担后有权向违约方追偿。第三十三条乙方在一个保险年度内有下列情形之一的，甲方可对乙方主要负责人进行约谈，责令限期整改，乙方逾期拒不整改或虽整改但未达到本合同约定和甲方要求的，甲方可单方解除本合同，要求乙方退还剩余大额补助资金，并向甲方支付当年筹集大额补助资金总额5%的违约金。同时，甲方有权将违约情形通报乙方监管部门。（一）未按要求配备人员或配备人员不服从甲方管理三次及以上的；（二）未按规定及时、足额拨付定点医药机构及参保人员垫付资金的；（三)被参保人员或定点医药机构举报投诉，并查证确属乙方责任且情节严重的；（四）因失职、渎职等原因，严重侵犯参保人员合法权益，造成大额补助资金损失或恶劣社会影响的；（五）擅自扩大或缩小报销范围，擅自提高或降低报销比例的；（六)将承办过程中接触的参保人员等相关信息擅自泄露给第三方，用于大额补助以外其他用途的；（七）拒不赔偿甲方、定点医药机构或参保人损失的；（八）其他违反本合同约定，造成严重后果的。乙方有下列情形之一的，甲方可直接解除合同，要求乙方退还剩余大额补L助资金，赔偿损失、并向甲方支付当年筹集大额补助资金总额5%的违约金，同时，甲方有权将违约情形通报乙方监管部门。（一）弄虚作假，骗取或者指使、授意、串通他人骗取大额补助资金的；（二）贪污、截留、挤占、挪用、转移大额补助资金的。第三十四条乙方应于甲方解除合同通知发出后10日内，将剩余大额补助资金全部退还甲方指定银行账户，应退还的剩余大额补助资金金额以甲方确认的金额为准。逾期退还的，除前述违约金，乙方还应按日向甲方支付应退未退款项总额万分之五的迟延履行金。第十二章附则第三十五条大额补助项目承办合同期限为壹年，自2025年1月1日起至2025年12月31日止。符合续签条件的，合同到期前一个月，甲乙双方协商合同续签事宜。经双方确认无异议后，与乙方续签下一年度的合同，但不得超过本次招标的承办期限。第三十六条防除不可抗力或对方有严重违规、违约行为外，甲乙双方均不得提前终止合同。第三十七条合同履行期间，乙方的单位名称、执业资质、注册资金、法人代表、相关领导、承办条件、承办内容、派驻人员、机构等发生变化时应及时书面通知甲方。第三十八条合同履行期间，乙方按照国家金融监督管理总局颁布的《保险公司偿付能力监管规则第11号：风险综合评级（分类监管）》规定，季度评级为C类及以下的，应及时向甲方报告，在下一年度协议签订前未达到B类及以上的，甲方有权不续签下一年度合同。第三十九条甲乙双方在履行合同过程中发生争议，双方可通过协商解决，协商解决不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。第四十条本次招标项目中的招标文件与投标文件作为本合同的有效组成部分，具有同等法律效力。第四十一条本合同未尽事宜按照国家、河南省、郑州市有关规定执行。新规定与年度合同内容不一致的按相关规定执行，合同执行过程中经甲乙双方协商一致确认需要更改的内容，双方签订补充合同，补充合同与本合同具有同等法律效力。第四十二条本合同自双方盖章并签字之日起生效。本合同一式四份，甲乙双方各执两份，具有同等法律效力。甲方（盖章）乙方（盖章）李水甲方法定代表人或代理人：乙方法定代表人或代理人日期：2025年2月20日日期：2025年2月20日HOhAMALLSYPN徽█
投标 / 标书制作要点（原创）
本医疗费用补助承办商业保险机构涉及「采购合同公告」，投标方需重点关注：① 营业执照经营范围须含采购合同公告或对应服务类目；② 提供同类项目业绩证明；③ 报价方案与售后响应须明确；④ 紧盯投标截止与开标节点，建议提前完成标书制作与盖章。郑州市项目常要求本地化服务能力与快速响应，务必在投标文件中凸显。
标书制作联系冯经理：17551026086
