烟台市医保门诊基金管理综合服务招标公告（烟台市医疗保险事业中心(烟台市医疗保险基金稽核中心)2025）
烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务公开招标公告
烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务
公开招标公告
项目概况 烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务的潜在投标人应在烟台市电子招投标交易平台http://ggzyjy.yantai.gov.cn:9098/TPBidder/memberLogin采购文件领取菜单获取招标文件，并于2025年12月26日09:00（北京时间）前上传电子投标文件。 一、项目基本情况： 1、项目编号：SDGP370600000202502001166 2、项目名称：烟台市医保门诊基金管理综合服务 3、 采购方式：公开招标 4、预算金额：290万元 5、采购需求：详见附件 6、合同履行期限：详见附件 7、本项目不接受联合体投标 二、投标人的资格要求： 1.投标人须具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件，并提供以下证明材料： （1）投标人须为在中国境内注册，具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织； （2）参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录； （3）具有财务状况报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料； （4）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； （5）无不良信用信息记录。 2.落实政府采购政策需满足的资格要求：/。 3.本项目的特定资格要求：/。 三、获取招标文件： 招标文件下载时间：2025年12月6日8:30-2025年12月12日17:00（北京时间）。 获取招标文件方式：登录烟台市公共资源政府采购交易平台（http://ggzyjy.yantai.gov.cn/）免费下载招标文件（文件格式.YTZF），不提供纸质招标文件。 四、提交投标文件截止时间、开标时间和地点： 电子投标文件上传截止时间：2025年12月26日09:00（北京时间），截止时间后，电子交易平台自动关闭投标文件上传入口。 开标时间：2025年12月26日09:00（北京时间）。 开标地点：投标人需提前下载腾讯会议软件，线上观看开标现场视频，腾讯会议房间号：768-501-748，无需到现场参加开标会议。 五、公告期限：自本公告发布之日起5个工作日。 六、其他补充事宜： 1、CA 数字证书办理：本项目采用电子标，凡有意参与本项目的潜在投标人须在参加政府采购活动前办理 CA 数字证书（电子印章）。请各投标人仔细阅读《烟台市公共资源交易平台 CA 数字证书办理指南》（烟台市公共资源交易信息网→下载中心→下载数字证书办理指南）并按照须知要求办理。【数字证书（CA）办理咨询电话：0535-6788612 宋工，咨询 QQ 号：1063286986；电子交易平台使用咨询电话：0535-6788614、4009980000 使用咨询群：1124305721】 2、投标人注册：凡有意参加本次政府采购的投标人必须提前在中国山东省政府采购信息公开平台（http://www.ccgp-shandong.gov.cn）和烟台市公共资源政府采购交易平台（http://ggzyjy.yantai.gov.cn/）进行注册（已注册的投标人无须重复注册）。 请务必确保中国山东省政府采购信息公开平台登记的统一社会信用代码与烟台市公共资源政府采购交易平台一致，否则将无法有效地参与政府采购活动。投标人未按上述方式登记注册导致无法投标的，由投标人自行承担相应后果和责任。 3、下载招标文件：潜在投标人须在获取招标文件截止时间前登录烟台市公共资源政府采购交易平台免费下载本项目的电子招标文件（文件格式.YTZF）,逾期将无法下载。 4、异议渠道：政府采购投标人质疑、投诉等行政裁决事项，优先通过全省政府采购行政裁决系统提交，全省政府采购行政裁决系统访问路径：登录“山东省政府采购网”，点击“行政裁决”模块进入。操作指南详见网站专栏，业务咨询请联系技术支持热线(968123转4)。 七、对本次招标提出询问，请按以下方式联系： 1、采购人信息 名 称：烟台市医疗保险事业中心 地址：烟台市莱山区府后路2号 联系方式：0535-6661816 2、采购代理机构信息 名 称：山东中宇项目管理咨询有限公司 地 址：烟台市莱山区迎春大街171号润华大厦2号楼24层 联系方式：0535-6709837 3、项目联系方式 项目联系人：丁贤杰、陶丽琴 电 话：0535-6709837
发布人：山东中宇项目管理咨询有限公司 发布时间：2025年12月05日
采购公告.pdf 采购需求.pdf
烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务公开招标公告项目概况烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务的潜在投标人应在烟台市电子招投标交易平台http://ggzyjy.yantai.gov.cn:9098/TPBidder/memberLogin采购文件领取菜单获取招标文件，并于2025年12月26日09:00（北京时间）前上传电子投标文件。一、项目基本情况：1、项目编号：SDGP3706000002025020011662、项目名称：烟台市医保门诊基金管理综合服务3、采购方式：公开招标4、预算金额：290万元5、采购需求：详见附件6、合同履行期限：详见附件7、本项目不接受联合体投标二、投标人的资格要求：1.投标人须具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件，并提供以下证明材料：（1）投标人须为在中国境内注册，具有独立承担民事责任能力的法人或其他组织；（2）参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录；（3）具有财务状况报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料；（4）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；（5）无不良信用信息记录。2.落实政府采购政策需满足的资格要求：/。3.本项目的特定资格要求：/。3.本项目的特定资格要求：/。三、获取招标文件：招标文件下载时间：2025年12月6日8:30-2025年12月12日17:00（北京时间）。获取招标文件方式：登录烟台市公共资源政府采购交易平台（http://ggzyjy.yantai.gov.cn/）免费下载招标文件（文件格式.YTZF），不提供纸质招标文件。四、提交投标文件截止时间、开标时间和地点：电子投标文件上传截止时间：2025年12月26日09:00（北京时间），截止时间后，电子交易平台自动关闭投标文件上传入口。开标时间：2025年12月26日09:00（北京时间）。开标地点：投标人需提前下载腾讯会议软件，线上观看开标现场视频，腾讯会议房间号：768-501-748，无需到现场参加开标会议。五、公告期限：自本公告发布之日起5个工作日。六、其他补充事宜：1、CA数字证书办理：本项目采用电子标，凡有意参与本项目的潜在投标人须在参加政府采购活动前办理CA数字证书（电子印章）。请各投标人仔细阅读《烟台市公共资源交易平台CA数字证书办理指南》（烟台市公共资源交易信息网→下载中心→下载数字证书办理指南）并按照须知要求办理。【数字证书（CA）办理咨询电话：0535-6788612宋工，咨询QQ号：1063286986；电子交易平台使用咨询电话：0535-6788614、4009980000使用咨询群：1124305721】2、投标人注册：凡有意参加本次政府采购的投标人必须提前在中国山东省政府采购信息公开平台（http://www.ccgp-shandong.gov.cn）和烟台市公共资源政府采购交易平台（http://ggzyjy.yantai.gov.cn/）进行注册（已注册的投标人无须重复注册）。请务必确保中国山东省政府采购信息公开平台登记的统一社会信用代码与烟台市公共资源政府采购交易平台一致，否则将无法有效地参与政府采购活动。投标人未按上述方式登记注册导致无法投标的，由投标人自行承担相应后果和责任。3、下载招标文件：潜在投标人须在获取招标文件截止时间前登录烟台市公共资源政府采购交易平台免费下载本项目的电子招标文件（文件格式.YTZF）,逾期将无法下载。4、异议渠道：政府采购投标人质疑、投诉等行政裁决事项，优先通过全省政府采购行政裁决系统提交，全省政府采购行政裁决系统访问路径：登录“山东省政府采购网”，点击“行政裁决”模块进入。操作指南详见网站专栏，业务咨询请联系技术支持热线(968123转4)。七、对本次招标提出询问，请按以下方式联系：1、采购人信息名称：烟台市医疗保险事业中心地址：烟台市莱山区府后路2号联系方式：0535-66618162、采购代理机构信息名称：山东中宇项目管理咨询有限公司地址：烟台市莱山区迎春大街171号润华大厦2号楼24层联系方式：0535-67098373、项目联系方式项目联系人：丁贤杰、陶丽琴电话：0535-6709837发布人：山东中宇项目管理咨询有限公司发布时间：2025年12月05日附件1政府采购项目采购需求项目名称：烟台市医保门诊基金管理综合服务采购单位：烟台市医疗保险事业中心编制单位：烟台市医疗保险事业中心编制时间：2025年11月28日1一、项目名称烟台市医疗保险事业中心烟台市医保门诊基金管理综合服务二、采购项目预算：290万元三、采购标的汇总表包号及名称序号标的名称品目分类编码计量单位数量是否进口A包：烟台市医保门诊基金管理综合服务1烟台市医保门诊基金管理综合服务C04030000宗1否四、技术商务要求（一）技术要求：项目背景医保支付是基本医保管理和深化医改的核心环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的关键杠杆，在引导参保群众合理就医、规范医疗机构服务行为、保障医保基金安全高效运行等方面发挥着不可替代的作用。为了深入推进医疗保障体制改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革协同推进，根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）《关于加强医保基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号）等文件要求，烟台市积极推进医保服务标准化、规范化、便利化建设，构建以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系。通过引入专2业力量，充分发挥其在智能审核、大数据分析、风险控制和信息技术等方面的优势，运用科技赋能医保手段提升医保基金使用效率和安全水平，全面增强医保经办服务能力与基金风险防控效能。服务内容围绕医保门诊基金业务全链条闭环管理，整合投标人在医疗大数据、审核管理、数据分析、保险智能风控等领域的核心专业资源，组建专业服务团队，采用“智能监控+数据治理+现场核查”三位一体的服务模式，在采购人的指导和监督下，充分发挥投标人的技术优势，为烟台市医保门诊基金支付提供高质量、高效率、高标准的全方位服务支持。1.优化门诊慢特病资格管理。建立门诊慢特病资格认定事后初审、复审制度，搭建智能化门诊慢特病资格认定平台。一是加强源头验证，优先采用从医院信息系统直接调取的电子病历、数据，确保材料真实可信；二是建立认定标准知识库，制定并公开每一病种的详细诊断标准、必需材料清单，并定期培训；三是全流程审计，记录所有用户操作日志，便于追溯；四是现场抽检，按照不低于认定总量10%的比例进行随机抽检,抽检不通过的,及时取消参保人门诊慢特病待遇资格,将定点医疗机构经办管理情况纳入年度协议履行考核评价。2.协助开展智能审核工作。根据国家医保局印发的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》及省局下发的标准知识库、规则库，协助进行系统维护与动态更新，结合本地基金运行相关情况、政策规定及历史审核经验，制定并完善具有本地特色3的审核规则体系。同时，依托智能审核系统协助开展疑点数据筛查及核实工作，建立“线上初审-疑点下发-机构反馈审核”的闭环工作流程，实现基金监管防线前移；按照智能审核工作进度定期梳理各区市智审情况，形成智能审核分析报告；结合经办实际定期开展智能审核经办规程、审核规则内涵、分歧问题处理等业务培训，持续提高工作人员的专业能力。3.开展门诊大数据分析及支付方式改革工作。一是常态化开展门诊基金运行分析工作，定期对国家谈判药品费用、门诊慢特病费用、职工普通门诊费用分析，形成专项运行分析报告，实现参保数据、认定数据、备案数据、结算数据等的精细化管理。二是开展医保反欺诈大数据分析工作，通过建立风控模型，筛查门诊疑点问题，并开展核查工作，保障基金安全。三是深入推进APG、按人头、按病种、按定额等多种门诊支付方式改革，建立符合烟台实情的多元化支付体系，充分利用“大数据分析+信息技术”模式，为实现我市门诊支付方式改革提供必要的数据技术保障。同时，不断提升医保支付方式的科学性，实现门诊医保基金使用的提质增效。4.加强疑点数据现场核查工作。组建现场核查团队，持续提升监管效能，在采购人的带领下开展疑点数据现场核查、申辩工作，通过检查落实典型问题，进行数据统计和行为分析，归纳高发问题形成对应规则清单，增强机构合理使用基金的把控能力。5.做好医保经办宣传等相关工作。以“精准服务、广泛覆盖”为核心，扎实做好医保经办领域宣传及配套工作。创新宣传形式、丰富4宣传载体，深入开展医保民生事项宣传工作；依托政务服务大厅医保窗口，针对参保登记、待遇结算、异地就医等医保领域高频经办事项，提供“一对一”咨询服务；配合采购人定期组织医保业务培训工作，不断提升经办业务专业化水平；持续完善“一人一档”慢特病健康档案应用，优化门诊慢特病管理系统，提升门诊慢特病经办服务能力。服务目标1.投标人需组建医保门诊综合服务团队，构建医保门诊服务“连心桥”畅通经办“高速路”。2.建立门诊慢特病资格管理的长效机制，优化完善门诊慢特病的认定流程，规范管理机构收治资质。3.通过智能审核系统，由审核规则进行过滤所有结算数据，经过智审这张网，或现场拦截或事中拒付，不断完善优化规则，提升智能审核效率。4.开展医保门诊结算数据专项治理和精准控费，加强大数据分析应用，促进医保门诊基金管理精细化。开展门诊医保支付方式改革，对拟定方案进行数据测算，加强风控管理，实现医保支付由病种保障向费用保障的合理转变。5.根据智能审核核查结果有针对性开展现场核查、申辩工作，同时也为开展重点检查提供方向，提升现场稽核查找问题能力，通过现场落实的典型问题，进一步完善拓展智审规则。6.通过经办服务的宣传培训等配套工作，不断扩大政策知晓度，提升医保门诊服务便捷化、智能化，打通便民服务“最后一公里”。5服务要求坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则，确保门诊待遇保障基本、尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，提供更加贴心暖心的服务。坚持稳健持续、防范风险，科学设定预算标准，均衡机构总控额度，激发机构行业自律内驱动力，加强统筹共济，实施精细化管理，确保基金可持续。服务类别服务内容服务要求人员管理服务团队建设★签订合同后5个工作日内成立服务团队，组建智审数据人工审核、现场核查、门慢资格管理、专项审核、支付方式改革、数据应用工作组，完成基础设施建设，配备医学、信息化、统计或医学统计、财务或审计专业人员，人员配比至少为12:4:1:1，其中中级专业技术职称人员占比不低于20%。投标人投标时，须提供承诺函（一）（格式详见附件十七，加盖投标人公章）扫描件，未提供或提供不合格的，将按无效投标处理。遵守工作制度严格遵守工作纪律，不迟到、早退、串岗或从事与工作无关的行为。提升服务质量按时保质保量完成工作任务，按要求协助配合医保相关工作。遵守保密规定严格执行保密相关规定要求，做好电子数据和纸质档案管理工作。智能审核推进智能监控常态化协助维护、补充、完善智审系统知识库和规则库，开展智审疑点信息筛查及处理，阳性率不低于35%，依托智能审核系统开展大数据分析、防控业务。现场核查开展疑点数据现场核查、申辩工作组建专门的检查队伍，配备计算机信息技术、医药卫生、财务或审计等相关专业人员，对定点医药机构反馈的疑点数据开展现场核查、申辩工作，通过检查落实典型问题，同时进行数据统计和行为分析，归纳高发问题形成对应规则清单。认定服务优化门诊慢特病管理系统统计梳理全市门诊慢特病认定备案及收治定点医疗机构系统使用情况，持续优化系统提升便捷化水平。认定服务组织对定点医疗机构认定的“即时办结病种”进行复核1.根据采购人要求组织门诊慢性即时办结病种认定，逐步将纸质申报材料进行电子化，并统一存储备用。2.组织医学专家通过门诊慢特病管理云平台等工具进行抽检并出具复核结果。3.实现资格申报、补充材料、资格初审、申报审核等闭环经办管理流程。控费服务审核控费1.对门诊月结费用进行抽查审核。2.结合疑点筛查、大数据风控等情况，定期开展专项审核，留存申辩材料，建立台账审核方案。3.对其他疑点数据进行核查。数据服务专题数据分析根据采购人要求开展门诊基金运行分析工作，对国家谈判药品费用、门诊慢特病费用、职工普通门诊费用分析，形成运行分析报告。支付方式改革支付方式改革相关知识梳理、应用及时梳理、借鉴先进地区做法，对烟台市门诊支付方式提供理论知识支撑。提供支付方式改革相应付费服务1.做好分组方案拟定、数据测算、分析等支付方式改革基础服务；完善相应审核、结算、清算业务流程。2.依托分组方案开展APG付费服务，并分析门诊病例的APG分组信息。3.支持按照不同的医保区划、分值方案、机构范围进行门诊APG分值测算。健康管理服务持续完善健康档案完善门诊慢特病、门诊统筹等患者的电子健康档案，及时解决突发问题，确保使用顺畅，方便定点医药机构查询患者历史就医购药结算情况。培训服务开展业务培训工作在推进支付方式改革工作过程中，强化组织培训、及时针对各级经办机构、医疗机构开展相关学习培训，每年不少于2次。经办服务设置政务服务专员设置专职政务服务专员，负责归集整理门诊保障相关业务舆情和机构、参保人业务反馈及意见建议，负责相关政策宣讲、咨询工作。考核（一）考核指标采购人根据门诊统筹经办服务的总体目标和服务内容对中标人进行考核，考核实行计分制，各项考核指标扣分总分不超过服务类别一级指标总分。具体考核内容见下表：7一级指标二级指标三级指标人员管理（20分）机构设置未在规定时间内组建符合服务需求的服务团队扣15分；合同履行期内基础设施不完善扣5分，人员配备不满足业务需求的或未按专业要求配备人员的，每人每月次扣1分。工作纪律发现迟到、早退、串岗或从事与工作无关行为，每人次扣1分；无故旷工或离岗，每人次扣2分；未严格执行保密规定造成泄密的每次扣5分，电子数据和纸质档案管理服务不到位每次扣2分。工作质量未按期完成工作任务，每次扣5分；未按要求配合协助工作，每次扣5分；因数据不准确、依据不充分等主观原因影响工作质量，每次扣3分；出现重大工作失误，每次扣10分。服务管理（30分）智能审核智审疑点费用审核判定不准确每次扣1分；审核报告数据不准确每次扣1分；不建立审核台账每次扣1分；审核流程不规范、不留存申辩材料等每次扣2分；未按要求完善知审规则每次扣2分。现场核查年度监督检查任务完成情况（完成检查任务不低于15次，得满分，每少一家次扣1分），报告规范性，核查问题准确性（根据检查报告质量给分，检查报告中出现一次错误问题扣1分）。认定环节未按规定组织医学专家优化门诊慢特病认定标准、细则、流程扣3分；未按规定整理电子化档案每次扣1分；未按规定进行远程审核并出具结果每次扣1分；未制定相应检查方案扣3分，定点医疗机构现场抽检率低于10%扣3分，未完成100%线上数据分析扣2分；未按规定划定病种保障范围扣3分，未对门诊慢特病种实施病组管理扣2分。审核控费疑点费用审核判定不准确每次扣1分；审核报告数据不准确每次扣1分；不建立审核台账每次扣1分；审核流程不规范、不留存申辩材料等每次扣2分；未按时完成专项审核任务每次扣3分；未对各区市审核情况进行抽检或抽检后未准确发8现问题，每区市每次扣2分。数据分析未按规定出具运行分析报告每次扣2分，分析数据不准确每次扣1分。健康管理未按规定完善健康档案或健康档案使用不顺畅每次扣5分；未按规定开展业务培训工作扣5分，服务不到位每次扣2分。支付方式改革未按规定开展支付方式改革方面知识梳理、测算、分析、付费服务的扣5分。经办服务未设立专职政务服务专员扣3分，被服务对象投诉的，每次扣1分。成效管理（50分）智能审核成效年度智审拒付金额大于等于300万得满分，每低30万扣1分（未满30万按30万算），每高30万加0.5分，最高加5分。现场核查成效年度现场核查落实违约金额大于等于400万得满分，每低40万扣1分（未满40万按40万算），每高40万加0.5分，最高加5分。专项审核成效对各区市审核情况抽检率不足10%，每低于0.1个百分点扣0.1分。核实违规费用累计不少于300万元，每低30万扣1分（未满30万按30万算），每高30万加0.5分，最高加5分。（二）绩效考核合同总金额的20%作为绩效考核金，根据年度考核得分确定中标人绩效考核兑付标准，具体如下：1.考核得分95分（含）以上，绩效考核金100%兑付；2.考核得分90分（含）至95分，绩效考核金90%兑付；3.考核得分85分（含）至90分，绩效考核金80%兑付；4.考核得分80分（含）至85分，绩效考核金70%兑付；5.考核得分75分（含）至80分，绩效考核金60%兑付；6.考核得分70分（含）至75分，绩效考核金50%兑付；7.考核得分65分（含）至70分，绩效考核金40%兑付；8.考核得分60分（含）至65分，绩效考核金30%兑付；99.考核得分低于60分，绩效考核金不予兑付。其他要求1.投标人需提供7*24小时技术服务支持，包括但不限于提供远程支援、电话咨询和现场技术处理等服务，对采购人所反映的一般问题，应在1小时之内做出响应，对应急工作的响应时间不超过15分钟，3小时内赶赴现场解决问题。2.服务人员必须遵守采购人的各项工作管理规定，并按采购人规定的工作质量标准完成工作。3.工作数据的保密工作。服务的人员在办理业务时，对业务数据应做到保密义务，严禁私拍、私带业务数据离开工作单位。4.在服务期间需对相关人员进行技术培训，在以后系统运行过程中亦需根据系统开发、应用的深入进行相应内容的培训，以保证系统技术和管理人员、应用人员及时、准确地了解和熟练地运行系统。培训方式将采用现场讲解、课堂授课、参与设计开发和选派技术人员进行进修等多种方式。5.投标人拟从事本项目的所有人员在服务期间发生任何人身伤亡、人身疾病及财产损失或涉及其他法律问题，与采购人无关，均由投标人承担全部责任并自行负责解决，采购人不承担任何法律责任和费用。6.投标人可提供以往的类似项目业绩证明材料，证明自己有能力顺利高效的完成本次项目。（二）商务要求1.服务期限：自2026年1月1日至2026年12月31日止。服务期满后采购人可根据考核情况在符合相关政策的情况下续签合同或重新组织采购。102.付款方式：采购人于合同签订生效且具备实施条件、资金到位后5个工作日内支付合同总金额的30%，2026年5月底支付合同总金额的25%，2026年10月底支付合同总金额的25%，余款待服务期满且验收合格后根据绩效考核情况及验收单一次性无息付清。11
投标 / 标书制作要点（原创）
本医保门诊基金管理综合服务涉及「招标公告」，投标方需重点关注：① 营业执照经营范围须含招标公告或对应服务类目；② 提供同类项目业绩证明；③ 报价方案与售后响应须明确；④ 紧盯投标截止与开标节点，建议提前完成标书制作与盖章。烟台市项目常要求本地化服务能力与快速响应，务必在投标文件中凸显。
标书制作联系冯经理：17551026086
